[1]行政复议申请书(公民/法人或者其他组织) 申请人:(姓名) 性别 出生年月 身份证(其他有效证件)号码 工作单位 住所(联系地址) 邮政编码 电话 [(法人或者其他组织)(名称) 住所(联系地址) 邮政编码 电话 法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务 委托代理人:(姓名) 电话 被申请人:(名称) 行政复议请求: 。

事实和理由: 此致 (行政复议机关名称) 附件:1.申请书副本 份 2.申请人身份证明材料复议件 3.其他有关材料 份4.授权委托书(有委托代理人的)。